La prise en charge, par le régime obligatoire, de certains actes ou traitements prescrits, par le médecin généraliste ou le médecin spécialiste, peut nécessiter une entente préalable de l'Assurance Maladie.
Voici un tour d’horizon des actes concernés et des conditions d’obtention cet accord.
Entente préalable de l’Assurance Maladie : les actes et traitements concernés
Les actes soumis à entente préalable
Sont concernés, principalement, les actes nécessitant des soins en série et des appareillages ou examens coûteux parmi lesquels :
- les actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances,
- la fourniture de matériel d'orthopédie,
- certains soins ou matériel d’orthodontie,
- certains appareillages médicaux,
- certains examens et analyses de laboratoire,
- certains transports sanitaires.
Les traitement médicamenteux soumis à entente préalable
Le caractère particulièrement coûteux de la prise en charge de certains médicaments par l'Assurance Maladie a conduit le collège des directeurs de l'Union des caisses d'assurance maladie (Uncam) à subordonner leur remboursement à une entente préalable. Parmi ces traitements, certains hypolipémiants sont récemment entrés dans le dispositif : la rosuvastatine (CRESTOR®), et l'ézétimibe seul (EZETROL®) ou en association fixe avec la simvastatine (INEGY®).
Entente préalable de l’Assurance Maladie : les démarches
Le médecin
Le prescripteur doit remplir un formulaire de demande d’accord préalable à destination du Médecin-Conseil de l’Assurance Maladie.
Ce document peut être renseigné en ligne depuis l’Espace Pro sur le site ameli.fr ou sous sa forme “papier”. Il existe différents formulaires en fonction de l’acte ou du traitement prescrit.
Le patient
Le patient doit compléter la partie le concernant. C’est lui qui entreprendra la démarche d’envoyer l'imprimé complété au service médical de son organisme d’Assurance Maladie, selon le cas, à « M. le Médecin conseil » ou à « M. le Dentiste conseil ».
Les cas particuliers
Si vous prescrivez un acte ou un traitement qui sera effectivement réalisé par un autre professionnel de santé, c'est à ce dernier qu’il incombe d’établir la demande d'entente préalable. Il la remettra au patient, accompagné de la prescription, pour envoi au service médical de son organisme.
Si vous prescrivez un médicament hypolipémiant, vous devrez compléter et adresser vous-même les volets 1 et 2 au service médical de la caisse d'Assurance Maladie de votre patient. C’est le volet 3 du formulaire que vous remettrez à ce dernier qui vaut prescription en cas d'accord de prise en charge.
Si les actes ou le traitement présentent un caractère d’urgence, vous pouvez pratiquer l'acte ou débuter le traitement. Dans ce cas, vous adresserez vous-même la demande d'accord préalable en y portant la mention « Acte d'urgence » au plus tard le premier jour du traitement.
Le délai de réponse
La caisse d'Assurance Maladie de votre patient dispose d'un délai de 15 jours, à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable, pour se prononcer. L'absence de réponse dans ce délai de 15 jours vaut acceptation.
Seuls les refus de prise en charge font l'objet d'une réponse par courrier et le patient est alors informé des voies de recours dont il dispose pour contester la décision.
Références :
- Espace Pro Ameli
- Formulaires d’entente préalable
- Décisions du Collège des directeurs de l'Uncam subordonnant la prise en charge des Hypocholestérolémiants
- Code de la SS - Actes en série
- Prestations subordonnées à l’accord préalable
- Prise en charge des frais de transport subordonnée à accord préalable
- Classification commune des actes médicaux (CCAM)
- Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)
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